圖1:主要位於腹側的枕骨大孔腦膜瘤通過下表所示的遠外側(保守性髁突切除)入路切除(上圖)。術後計算機斷層掃描(左下圖像)顯示了髁突切除術的最小程度。當椎動脈通過硬腦膜保留縫合線進入硬腦膜時，向外側移動。術中照片(右下圖像)顯示了顱脊髓交界處前硬腦膜的大量暴露和最終的切除結果。軸外病變在減壓時創造了足夠的手術空間。

圖2:這位年輕患者的鈣化腦膜瘤被觀察了多年，直到步態障礙影響了他的日常生活(上圖)。最初在外部機構切除它的嚐試是徒勞的。再次嚐試切除。由於腫瘤高度鈣化，需要通過鑽取腫瘤核心來進行腫瘤減壓。在將囊從腦幹移開的過程中，我無意中損傷了被包裹的椎動脈。我積極的治療方法導致了術後腦幹中風和該患者不幸的死亡(下圖)。這個病例告訴我，對於高度鈣化的枕骨大孔腫瘤，減壓而非積極切除的重要性。

圖3:散列的區域左上方的圖像定義了單純顱頸腹側病變髁突切除的最大需要範圍。早期識別C1側弓上的椎動脈(動脈溝)是該方法的第一步。注意髁突後靜脈的位置作為一個地標，以協助髁突切除的範圍(右上圖)。靜脈沿著髁突的外側。一旦我到達靜脈，我隻鑽髁的外殼。下麵的圖像顯示了該區域的其他相關解剖結構，包括第12腦神經。一個,動脈;Atl。atlanto -;的車。頸動脈;CN,顱神經;氣孔導度。, condyle; Dent., dentate; For., foramen; Hypogl., hypoglossal; Jug., jugular; Lig., ligament; N., nerve; Occip., occipital; P.I.C.A., posterior inferior cerebellar artery; Post., posterior; Proc., process; Stylomast., stylomastoid; Trans., transverse; Vert., vertebral. (Images courtesy of A. L. Rhoton, Jr.)

圖4:這些圖像進一步詳細描述了顱頸交界處的硬膜外和硬膜內解剖。C2神經節位置明顯;它的收縮或橫斷導致其分布密集麻木。注意第十二腦神經的位置(左下圖)。齒狀韌帶的解剖擴大了手術走廊。一個,動脈;Atl。atlanto -;帽,capitis;CN,顱神經; Cond., condyle/condylar; Dent., dentate; Dors., dorsal; Gang., ganglion; Hypogl., hypoglossal; Lat., lateralis; Lig., ligament; M., muscle; Men., meningeal; Occip., occipital; P.I.C.A., posterior inferior cerebellar artery; Plex., plexus; Post., posterior; Rec., rectus; Vent., ventral; Vert., vertebral. (Images courtesy of A. L. Rhoton, Jr.)

圖5:這些圖像進一步顯示了顱頸區複雜的神經血管關係。上麵的圖像顯示了髁突完全切除後右側舌下神經的相關解剖結構。注意椎動脈的肌支及其位置(下圖);它們的撕脫可能導致大量出血，但這種出血不應與母血管的出血混淆。為了暴露大腫瘤，可犧牲副神經的C1小根和1或2個上脊髓小根。一個,動脈;A.I.C.A，小腦前下動脈;Asc。提升;Br。, branch; N., nerve; P.I.C.A., posterior inferior cerebellar artery; Post., posterior; Sup., superior; Trans., transverse. (Images courtesy of A. L. Rhoton, Jr.)

圖6:髁突部分切除術後的手術角度模擬和相關解剖。硬腦膜已被切除。接近顱頸交界處的通向腹側硬腦膜的合理路徑是可行的。該區域的腫瘤移位神經血管結構並擴大手術走廊。(圖片由A. L. Rhoton, Jr.提供)

圖7:(上)將患者置於公園長凳或側臥位。腋窩輥支撐對側腋窩。輕拉同側肩向前下方並用膠布固定。所有壓力點都有很好的填充物，患者被固定並固定在髖部和下肢的手術台上，以便在手術後期安全傾斜手術台。帶子應該遠離腓骨頭，以防止常見腓神經病變。(下)頭部旋轉程度。乳突骨是頭部的最高點。

圖8:我使用一個“曲棍球棍”切口，從乳突尖上方約3cm開始，向上方延伸，然後在正中下方正中線處彎曲，延伸至C2-C3棘突處。接下來，在與上頸線平行的下方做一個更深的切口，留下一個1厘米長的肌肉袖帶，以便於閉合。頸韌帶中線被識別，棘旁肌被劃分在無血管平麵內。覆蓋在枕骨和C1/C2椎板上的肌肉在骨膜下平麵活動，肌皮瓣在下外側可見。

圖9:當椎動脈從C1橫孔出來時，它向內側轉彎，停在C1上表麵一個稱為溝arteriosus．動脈沿水平方向前進直到刺穿寰枕膜在C1側塊邊緣的內側，在那裏變成硬膜內。多普勒超聲檢查可在重複手術中用於識別瘢痕內的動脈。此外，在老年患者中，高度擴張的椎動脈可能位於椎旁肌內，動脈溝外，需要仔細進行肌肉剝離。右椎動脈被靜脈叢包裹。

圖10:接下來，行外側枕下開顱術或開顱術和C1半椎板切除術。可以使用開顱刀，但通常很難通過枕骨大孔唇部增厚的骨頭移動踏板。因此，我做了一個顱骨切除術。該鑽頭還用來剝開C1椎板同側的一半;然後使用Kerrison咬骨鉗完成半椎板切除術。

圖11:一旦骨瓣被移除，半板切除完成，我使用鑽和Kerrison咬骨鉗組合切除額外的骨。根據腫瘤的確切位置，骨暴露通常從近中線延伸到枕骨髁的內側。側側枕下開顱術暴露了乙狀竇的後部，通向頸靜脈球。半椎板切除術延伸到C1側塊。

圖12:我切除外側枕下骨，很少鑽穿枕髁以突出暴露(上兩張圖)。在髁突的側麵附近通常有一個傳導靜脈，這是一個有用的標記。這種內靜脈會引起大量出血，但用骨蠟或明膠海綿填充物很容易控製出血。我繼續切除枕骨大孔的邊緣沿著髁突後靜脈同時鑽孔髁突後皮層。這種手法足以提供通向腦幹腹側的合理手術通道(下圖，箭頭指向髁突切除的範圍，終止於椎動脈硬腦膜入口點的正上方)。C1側塊的上關節突剛好在椎動脈硬腦膜入口的外側被切除。

圖13:硬腦膜呈曲線狀切開。在硬腦膜切開時要注意避免硬腦膜內神經血管結構，特別是硬腦膜內椎動脈及其分支，以及可能向後移位的脊副神經。腫瘤通常向外側移位椎動脈近端硬膜內段。

圖14:術中圖像顯示右側前外側枕骨大孔腦膜瘤(上圖)通過遠外側路徑大量暴露。為了暴露這個大腫瘤，可以切除副神經的C1根和1或2個上脊髓根(上圖-在剪刀尖處)。然後沿腫瘤後囊向外側移動副神經。最後的切除結果也顯示(下圖)。正如你在下圖中看到的，這種極簡的髁突切除方法可以充分地進入顱脊髓腹側交界處。