圖1:廣泛侵犯鼻腔的前顱底軟骨肉瘤(上圖)。這個病例說明了雙額顱開顱術的適應證。經鼻入路被認為是不合適的，因為腫瘤的中線侵犯鼻中隔使鼻中隔皮瓣無法用於顱底重建。底部術後圖像顯示腫物的大體全切除。

圖2:去除硬腦膜後的前顱窩解剖圖。注意額竇的不對稱(上圖)，強調複查術前影像的必要性。開顱術的下緣必須與眶頂水平。注意crissta Galli接近嗅覺球和位於“山穀”的篩狀板，與軌道屋頂相比。硬腦膜的硬腦膜外剝離在頸脊和椎板處，導致硬腦膜內空間暴露(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

圖3:患者取仰臥位，根據腫瘤的垂直程度稍微伸直或屈曲頭部。這種頭部姿勢利用重力誘導的收縮使額葉遠離顱底。頭部通常不需要旋轉的中線病變通過這條路線。顱骨夾的單針剛好位於耳廓上方和後部，而對側和平分的兩針位於耳廓上方，如圖所示。針的位置應適當規劃，以避免其幹擾雙冠皮膚切口。

圖4:設計一個雙冠切口(深色實線)。這個切口應該盡可能在發際線後的前方。切口不一定要到達耳屏，但至少要到達耳廓上緣。病人的頸部屈曲程度是根據頭部的延伸和腫瘤下伸到鼻竇的程度而定的。

圖5:頭皮切口應保留包骨膜、顳肌和筋膜的完整。我通常會把帶血管的顱周移植物抬高作為單獨的一層。盔瓣和周包膜之間的平麵在切口後方被切開/破壞，以便抬高更大的顱周移植物(左圖)。單極電燒灼切斷了包骨膜的後外側附著物(到顳上線)。這種帶血管的移植物將被反射並沿眶緣向前紮根。

將一塊大塊的顱周皮瓣抬高、拉伸，並在手術過程中用一塊濕海綿覆蓋它以保持濕潤(右圖)。

圖6:骨瓣的設計:在前上矢狀竇上放置一個單孔。開顱術的垂直高度在10cm以下，寬度不需要覆蓋整個眶緣寬度。大多數病變，無論其大小，都可以通過有限的“低”雙額顱切開術(散列線)達到並切除。

一些術者更喜歡大的開顱術(灰色實線)。如果較大的骨瓣在術後感染，將其切除將使患者留下一個巨大的額骨缺損。注意顱骨夾針的位置。更多的後路釘置入有固定失敗的風險。

通過腰椎引流完成鑽孔和腦脊液引流後，使用3號Penfield從顱骨上剝離硬腦膜。額頭區域的毛刺洞是為了美觀而避免的。

圖7:使用帶踏板的開顱刀完成垂直骨切(上圖)。最後的額竇水平截骨術是使用直側切毛刺首先斷開額竇的前壁和後壁(下圖)。

在骨瓣抬高後，使用垂體刺鉗徹底切除額竇粘膜，並用單極電灼凝固。我用肌肉、碘伏或杆菌肽浸泡過的骨蠟填充鼻竇。另一種方法是，在鼻竇內填入碘碘浸泡的明膠海綿，在手術結束時閉合硬腦膜後完成清除和顱骨化。

圖8:切除開顱術的下懸垂邊緣和額竇後壁，以防止它們妨礙術者對基底額葉的觀察。

圖9:部分顳肌也可用於填充額竇。進一步的腦脊液引流可使硬膜外剝離和大葉抬高遠離頸脊並暴露篩板。使用1號彭菲爾德解剖器從眶頂和克麗絲塔·加利取出硬腦膜。

圖10:我使用抽吸器動態收縮額葉。在嗅球上用鋒利的剝離術將嗅球斷開，暴露出腫瘤的前硬膜外延伸(星形)。這張術中圖像顯示侵犯鼻腔的前顱底軟骨肉瘤被切除(見上圖1)。球泡的斷開也會導致硬腦膜打開，露出腫瘤的硬腦膜內部分。

圖11:使用一塊顳肌筋膜移植物對硬腦膜缺損進行全切除和水密閉合後，可見一個巨大的顱底缺損。在圖像的頂部可見顱周移植物。

圖12:如果術者希望通過雙額入路進入純硬腦膜內腫瘤，如腦膜瘤，可通過平行於開顱術上緣的兩個水平切口(a和B)打開硬腦膜。然後在兩個點用0絲線結紮前上矢狀竇並切開。雖然矢狀旁前橋靜脈被認為是可置性的，但操作者在獻祭時必須謹慎。在吸吸器尖端可見腫瘤(C)。然後用一塊顳肌筋膜閉合硬腦膜，用包膜覆蓋額竇(D和E)。

圖13:切除多餘的骨膜，並將其邊緣沿前窩底盡可能向後縫合到硬腦膜上(上圖)。顱周移植物提供了一層帶血管的組織，將顱內空間與鼻腔分開(下圖)。

圖14:如果腫瘤切除後篩竇大麵積暴露，出現大麵積骨缺損，我從開顱骨瓣中準備一個劈裂的顱骨骨移植物，並將骨移植物置於(而不是下方)位於顱底缺損上方的顱周骨瓣上。這塊骨頭可以用小鈦螺釘固定在眶頂。這種骨重建加強了顱底結構，並避免了患者強烈咳嗽或打噴嚏引起的周顱移植物移位。